Page 1 of 5

Persoonsgegevens

Achternaam*

Ongeldige invoer

Voorletters*

Ongeldige invoer

Voorvoegsel

Ongeldige invoer

Voornaam*

Ongeldige invoer

Geslacht*

ManVrouw Ongeldige invoer

Geboortedatum*

12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Ongeldige invoer

*

JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember Ongeldige invoer

*

19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015 Ongeldige invoer

Telefoon*

Ongeldige invoer

Mobiel

Ongeldige invoer

E-mail*

Ongeldige invoer

Sport

Ongeldige invoer

Beroep

Ongeldige invoer

Adresgegevens

Adres*

Ongeldige invoer

Postcode*

Ongeldige invoer

Plaats*

Ongeldige invoer

Soort adres*

ThuisadresWerkadres Ongeldige invoer

Verzekeringsgegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak een geldig identiteisbewijs (ID-kaart, paspoort of rijbewijs) mee.

Uw verzekeraar*

AgisCentraal Beheer AchmeaCZDelta LloydDe FrieslandFBTOInterpolisIZA GemeentenMenzisOhraONVZUnivéZilveren Kruis AchmeaAnders Ongeldige invoer

Uw verzekeraar, indien deze niet in de lijst hierboven staat

Ongeldige invoer

Aanvullend verzekerd*

JaNee Ongeldige invoer

Zo ja, hoe bent u aanvullend verzekerd

Ongeldige invoer

Naam huisarts

Ongeldige invoer

Plaats huisarts

Ongeldige invoer

Heeft u een verwijzing*

JaNee Ongeldige invoer

Naam verwijzend arts/specialist

Ongeldige invoer

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling

Allergie

Ongeldige invoer

Opmerkingen

Ongeldige invoer

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten

Ongeldige invoer

Wanneer treden de klachten op

Ongeldige invoer

Hoe zijn de klachten ontstaan

Ongeldige invoer

In welke mate heeft u klachten

WeinigMatigVeel Ongeldige invoer

Overige opmerkingen

Ongeldige invoer

*

Invalid Input

Ik heb de Privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de voorwaarden die erin staan. Invalid Input

Wees alert op de polisvoorwaarden van uw ziektekostenverzekering: indien u het aantal keren fysiotherapie waarvoor u verzekerd bent, overschrijdt, dan ontvangt u een nota van uw verzekeraar. In de meeste gevallen kunnen wij voor u checken hoeveel behandelingen u nog vergoed krijgt, maar u blijft zelf verantwoordelijk voor de overschrijding.

Routebeschrijving Openbaar vervoer : De praktijk is uitstekend bereikbaar met zowel auto als openbaar vervoer. Er is voldoende (gratis) parkeergelegenheid voor de deur. Vanaf de bushalte Koninginnelaan is het ongeveer 3 minuten lopen. Via de Parnassialaan en de Gentiaan komt u in de Helmstaat. De buslijnen 102 en 106 stoppen bij deze halte.

Online intakeformulier

Wees alert op de polisvoorwaarden van uw ziektekostenverzekering: indien u het aantal keren fysiotherapie waarvoor u verzekerd bent, overschrijdt, dan ontvangt u een nota van uw verzekeraar. In de meeste gevallen kunnen wij voor u checken hoeveel behandelingen u nog vergoed krijgt, maar u blijft zelf verantwoordelijk voor de overschrijding.

Persoonsgegevens
Achternaam* :

Voorletters* :

Voorvoegsel :

Voornaam* :

Geslacht* :
Geboortedatum* : - -
Telefoon* :

Mobiel :

E-mail* :

Burger service nummer* :

Sport :

Beroep :

Adresgegevens
Adres* :

Postcode* :

Plaats* :

Soort adres* :

Verzekeringsgegevens
Neem altijd bij uw eerste afspraak een geldig identiteitsbewijs (ID-kaart, paspoort of rijbewijs) mee!

Uw verzekeraar* :
Staat uw verzekeraar niet in bovenstaande lijst?
Kies dan voor 'Anders, namelijk.....' en voer uw verzekeraar hieronder in:
Uw verzekeraar (indien niet in lijst) :

Verzekeringsnummer* :

Aanvullend verzekerd ?* :
Hoe bent u aanvullend verzekerd ? :

Naam Huisarts :

Plaats Huisarts :

Heeft u een verwijzing ?* :
Naam verwijzend arts/specialist :

Belangrijke gegevens / opmerkingen
Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling. N.B.: Dit is niet verplicht !

Allergie :

Opmerkingen :

Klachtomschrijving
Wat zijn uw klachten? :

Wanneer treden de problemen op? :

Hoe zijn de klachten ontstaan? :

Hoe lang heeft u de klachten? :

In welke mate heeft u klachten? :
Overige opmerkingen :

Verzenden
Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen.